Не одно заболевание, а целое семейство опухолей
Опухоли мозга делятся в целом на две группы: первичные опухоли, возникающие непосредственно из ткани мозга, и метастатические опухоли, распространяющиеся в мозг из других частей тела. К первичной группе относятся семейство глиом (астроцитома, олигодендроглиома, глиобластома), в основном доброкачественные менингиомы, аденомы гипофиза с возможным гормональным влиянием, акустическая невринома, исходящая из вестибулярного нерва, и лимфома центральной нервной системы. Метастатические опухоли чаще всего исходят из лёгких, молочной железы, меланомы и почек и часто появляются в нескольких очагах. Как будет строиться лечение, определяют вместе патология (тканевой диагноз), генетические маркеры, такие как IDH, MGMT и 1p/19q, и общее клиническое состояние пациента. Поэтому фраза «у меня опухоль мозга» сама по себе не говорит, как её лечить.
Концепция «максимально безопасной резекции»
Если бы современную хирургию опухолей нужно было выразить одной фразой, она звучала бы так: удалить опухоль, сохранив здоровую функциональную ткань. Особенно при глиомах объём удалённой опухоли влияет как на выживаемость, так и на время до рецидива, а сохранённая функция напрямую определяет качество жизни пациента после операции. Слишком агрессивный подход может вызвать паралич или потерю речи; слишком осторожный — создать почву для раннего рецидива. Среди инструментов, помогающих установить этот тонкий баланс: операционный микроскоп с большим увеличением, нейронавигация, превращающая данные МРТ/КТ в карту в реальном времени, функциональная МРТ и DTI-трактография, заранее показывающие двигательные и речевые пути, краниотомия в сознании при необходимости и метод флуоресценции 5-ALA, делающий ткань глиомы видимой под светом. Однако не все эти технологии нужны в каждом случае; расположение очага и хирургический опыт определяют, какие из них будут задействованы.
Когда операция, а когда другой путь?
Типичные ситуации, когда операция является первым выбором: симптоматическая или быстро растущая менингиома, глиома в положении, удобном для удаления, аденома гипофиза, угрожающая зрению или секретирующая гормоны (через эндоскопический транссфеноидальный доступ), одиночный метастаз в мозг при контролируемом основном заболевании и эмбриональные опухоли детского возраста. Напротив, в некоторых случаях скальпель сам по себе не решение: при лимфоме центральной нервной системы лечение — это не резекция, а химио- и лучевая терапия после биопсии; при глубоком расположении, например в стволе мозга или таламусе, на первый план часто выходят биопсия и Гамма-нож; при множественных метастазах предпочтительны Гамма-нож или облучение всего мозга; а при небольшой бессимптомной менингиоме или небольшой акустической невриноме возможны наблюдение или радиохирургия. Это решение никогда не принимается одним врачом; оно является результатом совместной оценки нейрохирурга, нейрорадиолога, радиационного онколога и медицинского онколога.
Путь через операцию и после неё
Процесс начинается с подробного неврологического обследования, МРТ с контрастом, при необходимости функциональной МРТ и трактографии, обсуждения в команде и оценки анестезиолога. Во время операции пациента укладывают в зависимости от расположения опухоли; хотя большинство вмешательств выполняется под общим наркозом, при опухолях рядом с речевыми или двигательными зонами при необходимости применяется техника бодрствования. Сегодня обычно достаточно узкой полоски, выбритой вдоль разреза; полное бритьё головы стало исключением. Поднимается костный лоскут, вскрывается твёрдая мозговая оболочка, опухоль удаляется под микроскопом с навигацией, и слои восстанавливаются один за другим. В зависимости от типа опухоли операция может длиться от 2 до 8 часов. Затем обычно следуют 24–48 часов наблюдения в реанимации и в общей сложности 3–7 дней в стационаре; контрольная МРТ оценивает, сколько опухоли удалено, и при необходимости по результату патологии планируется лучевая или химиотерапия.
Говорить о рисках, не скрывая их
Операция при опухоли мозга — это крупное вмешательство, и о её рисках нужно говорить открыто: кровотечение, инфекция, временная или стойкая неврологическая потеря в зависимости от расположения опухоли, отёк мозга, который может сохраняться несколько дней после операции, и возможность судорог — в числе важнейших. Эти показатели колеблются в зависимости от расположения и размера опухоли, возраста пациента и сопутствующих заболеваний; опытная команда и тщательное планирование заметно снижают эти риски. Результаты также существенно различаются в зависимости от типа опухоли: при доброкачественной менингиоме часто возможен долгосрочный контроль; при глиоме низкой степени контроль достижим, но риск рецидива сохраняется; при опухолях высокой степени, таких как глиобластома, главная цель — продлить время, сохранив качество жизни. Мы не обещаем определённых результатов или гарантий; ожидания честно выкладываются на стол до операции.