Что такое аневризма и у кого встречается чаще?
Аневризмы обычно развиваются в виллизиевом круге на основании мозга, в точках разветвления сосудов; чаще всего они предпочитают переднюю соединительную артерию, заднюю соединительную артерию и среднюю мозговую артерию. Размер напрямую влияет на риск разрыва: при небольших мешках менее 7 мм годовая вероятность разрыва довольно низкая, а с увеличением диаметра она растёт. Двумя основными изменяемыми факторами риска, на которых стоит остановиться, являются курение и неконтролируемое давление; к ним добавляются пожилой возраст, женский пол и злоупотребление алкоголем. Среди наследственных и структурных причин — семейный анамнез аневризмы, поликистоз почек (АДПБП), синдром Элерса-Данлоса IV типа и синдром Марфана. Поэтому скрининг с помощью МРА рассматривается у тех, у кого среди родственников первой степени есть две или более аневризмы/кровоизлияния, и при определённых генетических заболеваниях.
Симптомы и неотложная помощь при кровоизлиянии (САК)
Значительная часть неразорвавшихся аневризм не даёт симптомов и случайно обнаруживается на МРТ или КТ, выполненных по другому поводу. Крупные могут сдавливать соседние структуры, вызывая опущение века, двоение или потерю зрения. При разрыве аневризмы развивается субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это настоящая угрожающая жизни неотложность: внезапная боль, возникающая за секунды, которую пациенты описывают как «самую сильную головную боль в жизни», может сопровождаться ригидностью затылка, тошнотой-рвотой, светобоязнью и потерей сознания. При такой картине нужно без промедления обратиться в приёмное отделение и вызвать скорую. После кровоизлияния в раннем периоде на первый план выходят повторное кровотечение и острая гидроцефалия, а в последующие дни — спазм сосудов (вазоспазм), достигающий пика на 7–10-й день; за этим внимательно следят в реанимации.
Наблюдать или лечить?
При неразорвавшейся аневризме операция не всегда обязательна; решение индивидуально, а риск рассчитывается с помощью таких инструментов, как шкала PHASES. При небольших мешках переднего кровообращения чаще всего достаточно ежегодного наблюдения МРА/КТА и контроля факторов риска (отказ от курения, стабилизация давления). Лечение выходит на первый план в следующих случаях: аневризмы свыше определённого диаметра, быстрорастущие, симптоматические мешки с признаками сдавления, меньшие размеры при семейном анамнезе и молодые пациенты с большой ожидаемой продолжительностью жизни. То есть фраза «у меня аневризма» сама по себе не означает «мне нужна операция».
Coiling — внутрисосудистый метод без разреза
При эмболизации спиралями к аневризме подходят через тонкий катетер, проведённый из паха, и помещают внутрь мешка платиновые спиральные нити, изолируя аневризму от кровотока. При широкошейных мешках применяются баллон- или стент-ассистированные методики, а при некоторых крупных аневризмах — потоковые стенты (flow diverter). Процедура выполняется под общим наркозом, не требует вскрытия черепа, восстановление относительно быстрое (чаще всего 2–3 дня госпитализации) и особенно предпочтительна у пожилых пациентов или пациентов высокого хирургического риска. Главный недостаток — в части случаев аневризма со временем может вновь открыться (реканализация), и обычно требуется на некоторое время двойная антиагрегантная терапия с периодической контрольной ангиографией.
Микрохирургическое клипирование — открытый метод
При клипировании череп вскрывают и под микроскопом на область шейки аневризмы помещают небольшую титановую клипсу, навсегда отделяя мешок от кровотока. Во время процедуры правильность установки клипсы контролируется ICG-ангиографией, микро-Допплером и нейрофизиологическим мониторингом. Главные преимущества — стойкое решение и очень низкая вероятность повторного открытия; этот метод особенно выходит на первый план при широкошейных сложных аневризмах, при локализации на средней мозговой артерии и при мешках, вновь открывшихся после coiling. С другой стороны, он требует вскрытия черепа, и восстановление несколько дольше по сравнению с coiling (чаще всего 5–7 дней госпитализации). Выбор метода определяется совместным взвешиванием диаметра аневризмы, ширины шейки, расположения и общего состояния пациента.