Гидроцефалия и её типы
Ежедневно вырабатываемая в мозге СМЖ циркулирует по желудочкам, переходит на поверхность мозга и через арахноидальные ворсины вновь всасывается в кровь. При нарушении равновесия между выработкой и всасыванием желудочки расширяются и давят на мозг. Существует три основных типа: при обструктивной гидроцефалии перед потоком имеется физическое препятствие (стеноз водопровода, опухоль, кровоизлияние); при сообщающемся типе жидкость течёт свободно, но всасывание нарушено; а нормотензивная гидроцефалия (НДГ) — это поддающееся лечению состояние у пожилых, протекающее с триадой нарушения походки, недержания мочи и деменции (триада Хакима). Различение того, какой именно тип имеет место (при необходимости с помощью МРТ потока СМЖ), является основой плана лечения, поскольку выбираемый метод полностью зависит от этого различия.
Симптомы: от младенца до пожилого
Признаки заметно различаются в зависимости от возраста. У младенцев, чей родничок ещё не закрылся, обращают на себя внимание быстро растущая окружность головы, выбухание родничка, рвота, беспокойство и отклонение глаз книзу (симптом «заходящего солнца»). У детей старшего возраста и взрослых на первый план выходят сильная головная боль, усиливающаяся особенно к утру и сопровождающаяся рвотой, нечёткое или двойное зрение, нарушение равновесия и спутанность сознания. У пожилых самый ранний признак НДГ — «магнитная походка», при которой стопы будто прилипают к полу; к ней добавляются недержание мочи и ослабление внимания и памяти. Важность НДГ в том, что это обратимая причина деменции; именно поэтому правильная диагностика критически важна.
Вентрикуло-перитонеальный (ВП) шунт
ВП-шунт — это постоянное дренажное устройство, переносящее избыток СМЖ из желудочков в брюшную полость через клапан и трубки, где она всасывается естественным путём. Система состоит из вентрикулярного катетера, регулирующего поток клапана и перитонеального катетера. Он вступает в дело при сообщающейся гидроцефалии, при НДГ, во многих случаях у младенцев и детей или в ситуациях, когда ETV не подходит. Его сильная сторона в том, что он применим у очень широкого круга пациентов и быстро возвращает давление к норме; при НДГ у значительной части пациентов сообщается о существенном улучшении ходьбы и когнитивной функции. Слабая сторона — пожизненная зависимость от системы и накопление со временем таких проблем, как инфекция, закупорка или разрыв; в таких ситуациях может потребоваться ревизия шунта.
Эндоскопическая третья вентрикулостомия (ETV)
При ETV с помощью эндоскопа в дне третьего желудочка открывается небольшое отверстие (стома), позволяющее СМЖ обойти препятствие и оттекать в естественное субарахноидальное пространство; тем самым вновь включается собственный механизм всасывания организма. Чтобы метод работал, препятствие должно располагаться ниже третьего желудочка, а аппарат всасывания — оставаться сохранным; поэтому его главная область применения — обструктивная гидроцефалия, например стеноз водопровода. Его наибольшее преимущество в том, что он не оставляет в теле инородного предмета, тем самым снижая риск инфекции шунта почти до нуля, и при успехе предлагает постоянное решение. В неосложнённых случаях вмешательство длится 30–60 минут, и обычно достаточно пребывания 1–2 дня. Напротив, он подходит не для каждого типа гидроцефалии (особенно не предпочтителен при сообщающемся типе и при НДГ), его шансы на успех низки у маленьких младенцев, и он требует определённого хирургического опыта. Пригодность предсказывают перед операцией с помощью таких инструментов, как шкала успеха ETV (ETVSS).
Какой метод какому пациенту и программируемые клапаны
Решение всегда принимается в зависимости от типа гидроцефалии и пациента. При сообщающейся гидроцефалии и НДГ обычно на первый план выходит шунт; в подходящих обструктивных случаях первым выбором является ETV. У младенцев до года, поскольку успех ETV низок, обычно предпочитают шунт. Когда выбран шунт, определяющим является и тип клапана: тогда как клапаны с фиксированным давлением подходят для простых и стандартных случаев, программируемые клапаны, регулируемые снаружи магнитом без операции, приобретают ценность особенно при НДГ, у пациентов с историей избыточного дренирования или у сложных пациентов, требующих многократных ревизий. Программируемый клапан дороже, но при правильном показании заметно повышает успех шунтирования. При НДГ перед решением о шунте может быть выполнен «тэп-тест» (тест выведения СМЖ), помогающий предсказать исход. Ни один метод не гарантирует стопроцентного успеха у каждого пациента; наша цель — суметь выбрать правильный метод для правильного пациента.