A hidrocefalia e os seus tipos
O LCR produzido diariamente no cérebro circula pelos ventrículos, passa à superfície do cérebro e é reabsorvido para o sangue através das vilosidades aracnoides. Quando o equilíbrio entre produção e absorção é perturbado, os ventrículos dilatam-se e pressionam o cérebro. Há três tipos básicos: na hidrocefalia obstrutiva existe um obstáculo físico à frente do fluxo (estenose do aqueduto, tumor, hemorragia); no tipo comunicante o líquido flui livremente, mas a absorção está comprometida; e a hidrocefalia de pressão normal (HPN) é um quadro tratável visto em pessoas idosas, que cursa com a tríade de distúrbio da marcha, incontinência urinária e demência (tríade de Hakim). Distinguir de que tipo se trata (com uma RM de fluxo do LCR quando necessário) é a base do plano de tratamento, pois o método a escolher depende inteiramente desta distinção.
Sintomas: do lactente ao idoso
Os achados diferem nitidamente conforme a idade. Em lactentes cuja fontanela ainda não fechou, chamam a atenção um perímetro cefálico de crescimento rápido, o abaulamento da fontanela, os vómitos, a irritabilidade e o desvio dos olhos para baixo (sinal do «sol poente»). Em crianças maiores e adultos, destacam-se uma cefaleia intensa que piora sobretudo de madrugada e se acompanha de vómitos, visão turva ou dupla, distúrbio do equilíbrio e confusão. Nos idosos, o sinal mais precoce da HPN é a «marcha magnética», em que os pés parecem colados ao chão; a isso somam-se a incontinência urinária e o enfraquecimento da atenção e da memória. A importância da HPN reside em ser uma causa reversível de demência; por isso um diagnóstico correto é crucial.
A derivação ventrículo-peritoneal (DVP)
A DVP é um dispositivo de drenagem permanente que transporta o excesso de LCR dos ventrículos para a cavidade abdominal através de uma válvula e tubos, onde é absorvido naturalmente. O sistema é composto por um cateter ventricular, uma válvula que regula o fluxo e um cateter peritoneal. Entra em ação na hidrocefalia comunicante, na HPN, em muitos casos de lactentes e crianças, ou em situações em que a ETV não é adequada. A sua força é poder ser aplicada a um leque muito amplo de pacientes e devolver rapidamente a pressão ao normal; na HPN, relata-se uma melhoria significativa da marcha e da função cognitiva numa proporção importante de pacientes. A sua fraqueza é a dependência vitalícia do sistema e a acumulação ao longo do tempo de problemas como infeção, obstrução ou rutura; nessas situações pode ser necessária uma revisão da derivação.
A ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo (ETV)
Na ETV abre-se um pequeno orifício (estoma) no assoalho do terceiro ventrículo com ajuda de um endoscópio, permitindo que o LCR contorne a obstrução e drene para o espaço subaracnoideo natural; assim, reativa-se o próprio mecanismo de absorção do corpo. Para o método funcionar, a obstrução tem de estar abaixo do terceiro ventrículo e o aparelho de absorção tem de permanecer intacto; por isso o seu principal campo de uso é a hidrocefalia obstrutiva, como a estenose do aqueduto. A sua maior vantagem é não deixar nenhum corpo estranho no organismo, reduzindo assim quase a zero o risco de infeção da derivação e, quando bem-sucedida, oferecer uma solução permanente. Em casos sem complicações, a intervenção dura de 30 a 60 minutos e costuma bastar um internamento de 1 a 2 dias. Em contrapartida, não é adequada para todos os tipos de hidrocefalia (não é preferida sobretudo no tipo comunicante e na HPN), a sua probabilidade de sucesso é baixa em lactentes pequenos e exige certa experiência cirúrgica. A adequação é prevista antes da cirurgia com ferramentas como a Pontuação de Sucesso da ETV (ETVSS).
Qual para qual paciente e as válvulas programáveis
A decisão é sempre tomada conforme o tipo de hidrocefalia e o paciente. Na hidrocefalia comunicante e na HPN costuma destacar-se a derivação; nos casos obstrutivos adequados, a ETV é a primeira escolha. Em lactentes com menos de um ano, como o sucesso da ETV é baixo, costuma preferir-se uma derivação. Quando se escolhe uma derivação, o tipo de válvula também é determinante: enquanto as válvulas de pressão fixa são adequadas para casos simples e padrão, as válvulas programáveis, que podem ser ajustadas de fora com um íman sem cirurgia, ganham valor sobretudo na HPN, em pacientes com histórico de drenagem excessiva ou em pacientes complexos que requerem múltiplas revisões. Uma válvula programável é mais dispendiosa, mas, na indicação correta, eleva nitidamente o sucesso da derivação. Na HPN, antes de decidir por uma derivação, pode realizar-se um «teste de evacuação» (teste de remoção de LCR) que ajuda a prever o resultado. Nenhum método garante um sucesso de cem por cento em todos os pacientes; o nosso objetivo é poder escolher o método certo para o paciente certo.