Não uma única doença, mas uma família de tumores
Os tumores cerebrais dividem-se em geral em dois grupos: tumores primários que surgem diretamente do tecido cerebral e tumores metastáticos que se espalham para o cérebro a partir de outra parte do corpo. O grupo primário inclui a família dos gliomas (astrocitoma, oligodendroglioma, glioblastoma), os meningiomas em sua maioria benignos, os adenomas hipofisários com possíveis efeitos hormonais, o neurinoma acústico que surge do nervo do equilíbrio e o linfoma do sistema nervoso central. Os tumores metastáticos têm origem mais frequente no pulmão, na mama, no melanoma e no rim, e muitas vezes aparecem em mais de um foco. Como o tratamento se molda é determinado em conjunto pela patologia (diagnóstico do tecido), por marcadores genéticos como IDH, MGMT e 1p/19q e pelo estado clínico geral do paciente. Portanto, a frase «tenho um tumor cerebral» não diz, por si só, como ele deve ser tratado.
O conceito de «ressecção máxima segura»
Se a cirurgia contemporânea de tumores tivesse de ser resumida em uma frase, seria: remover o tumor preservando o tecido funcional saudável. Especialmente nos gliomas, o volume de tumor removido afeta tanto a sobrevida quanto o tempo até a recorrência, enquanto a função preservada determina diretamente a qualidade de vida do paciente após a cirurgia. Uma abordagem demasiado agressiva pode causar paralisia ou perda da fala; uma demasiado cautelosa prepara o terreno para uma recorrência precoce. Entre as ferramentas que ajudam a alcançar esse delicado equilíbrio estão o microscópio cirúrgico de alta ampliação, a neuronavegação que transforma os dados de RM/TC em um mapa em tempo real, a RM funcional e a tractografia DTI que mostram antecipadamente as vias motoras e da linguagem, a craniotomia com paciente acordado quando necessário e a técnica de fluorescência 5-ALA que torna o tecido do glioma visível sob a luz. No entanto, nem todas essas tecnologias são necessárias em cada caso; a localização da lesão e a experiência cirúrgica determinam quais entram em ação.
Quando cirurgia e quando outro caminho?
As situações típicas em que a cirurgia é a primeira escolha incluem um meningioma sintomático ou de crescimento rápido, um glioma em posição adequada para remoção, um adenoma hipofisário que ameaça a visão ou secreta hormônios (pela via endoscópica transesfenoidal), uma metástase cerebral única com a doença primária controlada e os tumores embrionários da infância. Em contrapartida, em algumas situações o bisturi não é a resposta por si só: no linfoma do sistema nervoso central o tratamento não é a ressecção, mas a quimioterapia e radioterapia após a biópsia; em localizações profundas como o tronco encefálico ou o tálamo, muitas vezes destacam-se a biópsia e o Gamma Knife; para múltiplas metástases prefere-se o Gamma Knife ou a radioterapia de todo o cérebro; e para um meningioma pequeno e silencioso ou um neurinoma acústico pequeno, podem ser considerados o acompanhamento ou a radiocirurgia. Esta decisão nunca é tomada por um único médico; é o produto de uma avaliação conjunta do neurocirurgião, do neurorradiologista, do oncologista de radioterapia e do oncologista clínico.
O percurso cirúrgico e depois
O processo começa com um exame neurológico detalhado, uma RM com contraste, RM funcional e tractografia quando necessário, uma reunião da equipe e uma avaliação anestésica. Durante a cirurgia o paciente é posicionado de acordo com a localização do tumor; embora a maioria dos casos seja realizada sob anestesia geral, uma técnica com paciente acordado é usada quando necessário para tumores adjacentes a áreas da fala ou do movimento. Hoje costuma bastar rapar uma faixa estreita ao longo da incisão; rapar toda a cabeça é agora uma prática excepcional. O retalho ósseo é levantado, a dura-máter é aberta, o tumor é removido sob o microscópio com navegação e as camadas são reparadas uma a uma. Dependendo do tipo de tumor, a operação pode durar entre 2 e 8 horas. Isso costuma ser seguido por 24 a 48 horas de monitorização em cuidados intensivos e uma internação hospitalar total de 3 a 7 dias; uma RM de controle avalia quanto tumor foi removido e radioterapia ou quimioterapia é planejada se o resultado da patologia exigir.
Falar dos riscos sem escondê-los
A cirurgia de tumor cerebral é uma operação de grande porte e seus riscos devem ser compartilhados abertamente: hemorragia, infecção, perda neurológica temporária ou permanente conforme a localização do tumor, inchaço cerebral que pode durar vários dias após a cirurgia e a possibilidade de convulsões estão entre os principais. Essas taxas variam conforme a localização e o tamanho do tumor, a idade do paciente e as doenças associadas; uma equipe experiente e um planejamento meticuloso reduzem acentuadamente esses riscos. Os resultados também variam consideravelmente com o tipo de tumor: com um meningioma benigno o controle a longo prazo costuma ser possível; em um glioma de baixo grau o controle pode ser alcançado, mas a possibilidade de recorrência permanece; em tumores de alto grau como o glioblastoma o objetivo principal é prolongar o tempo preservando a qualidade de vida. Não prometemos resultados definitivos nem garantias; as expectativas são colocadas honestamente sobre a mesa antes da cirurgia.