O que é um aneurisma e em quem é mais frequente?
Os aneurismas desenvolvem-se tipicamente no polígono de Willis, na base do cérebro, nos pontos de bifurcação dos vasos; com mais frequência preferem a artéria comunicante anterior, a artéria comunicante posterior e a artéria cerebral média. O tamanho influencia diretamente o risco de ruptura: enquanto nos sacos pequenos abaixo de 7 mm a probabilidade anual de ruptura é bastante baixa, ela aumenta à medida que o diâmetro cresce. Os dois principais riscos modificáveis a destacar são o tabaco e a pressão arterial não controlada; a estes somam-se a idade avançada, o sexo feminino e o consumo excessivo de álcool. Entre as causas hereditárias e estruturais estão o histórico familiar de aneurisma, a doença renal policística (DRPAD), a síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e a síndrome de Marfan. Por isso, considera-se um rastreio por ARM em quem tem dois ou mais aneurismas/hemorragias entre familiares de primeiro grau e em certas doenças genéticas.
Sintomas e emergência por hemorragia (HSA)
Uma parte importante dos aneurismas não rompidos não dá qualquer sintoma e é detectada por acaso numa RM ou TC realizada por outro motivo. Os grandes podem comprimir estruturas vizinhas e causar queda da pálpebra, visão dupla ou perda de visão. Quando o aneurisma rompe, desenvolve-se um quadro de hemorragia subaracnóidea (HSA), que é uma verdadeira emergência que ameaça a vida: uma dor súbita que explode em segundos, descrita pelos pacientes como «a pior dor de cabeça da minha vida», pode vir acompanhada de rigidez da nuca, náuseas-vômitos, incômodo com a luz e perda de consciência. Diante de tal quadro, deve-se ir à emergência sem perder tempo e chamar o serviço de emergência. Após a hemorragia, no período precoce destacam-se o ressangramento e a hidrocefalia aguda, e nos dias seguintes o espasmo vascular (vasoespasmo) que atinge o pico por volta do dia 7-10; é vigiado de perto na terapia intensiva.
Acompanhamos ou tratamos?
Num aneurisma não rompido nem sempre a cirurgia é necessária; a decisão é individual e o risco é calculado com ferramentas como a escala PHASES. Nos sacos pequenos da circulação anterior, muitas vezes basta um acompanhamento por imagem anual com ARM/ATC e o controle dos fatores de risco (parar de fumar, equilibrar a pressão arterial). O tratamento passa a primeiro plano nestas situações: aneurismas acima de certo diâmetro, os de crescimento rápido, sacos sintomáticos com sinais de compressão, tamanhos menores com histórico familiar e pacientes jovens com longa expectativa de vida. Ou seja, a frase «tenho um aneurisma» não significa por si só «devo operar».
Coiling: método endovascular sem incisão
Na embolização com coils chega-se ao aneurisma por um cateter fino introduzido pela virilha e colocam-se fios em espiral de platina dentro do saco, isolando o aneurisma do fluxo sanguíneo. Em sacos de colo largo empregam-se técnicas assistidas por balão ou stent, e em alguns aneurismas grandes entram os stents desviadores de fluxo (flow diverter). O procedimento é realizado sob anestesia geral, não requer abrir o crânio, a recuperação é relativamente rápida (muitas vezes 2-3 dias de internação) e é preferido especialmente em pacientes de idade avançada ou com alto risco cirúrgico. Seu principal ponto fraco é que numa parte dos casos o aneurisma pode reabrir com o tempo (recanalização) e costuma exigir por um tempo dupla antiagregação com angiografia de controle periódica.
Clipagem microcirúrgica: método aberto
Na clipagem abre-se o crânio e, sob o microscópio, coloca-se um pequeno clipe de titânio na região do colo do aneurisma, separando o saco da circulação de forma permanente. Durante o procedimento, o correto posicionamento do clipe é controlado com angiografia ICG, micro-Doppler e monitorização neurofisiológica. Suas maiores forças são oferecer uma solução permanente e uma probabilidade muito baixa de reabertura; destaca-se especialmente em aneurismas complexos de colo largo, nos situados na artéria cerebral média e em sacos reabertos após o coiling. Em contrapartida, requer abrir o crânio e sua recuperação é um pouco mais longa que a do coiling (muitas vezes 5-7 dias de internação). A escolha do método é decidida ponderando em conjunto o diâmetro do aneurisma, a largura do colo, sua localização e o estado geral do paciente.