Qu’est-ce qu’un anévrisme et qui y est le plus exposé ?
Les anévrismes se développent typiquement dans le polygone de Willis à la base du cerveau, aux points de bifurcation des vaisseaux ; ils privilégient le plus souvent l’artère communicante antérieure, l’artère communicante postérieure et l’artère cérébrale moyenne. La taille influe directement sur le risque de rupture : alors que la probabilité annuelle de rupture est assez faible pour les petits sacs de moins de 7 mm, elle augmente à mesure que le diamètre croît. Les deux principaux risques modifiables à souligner sont le tabac et l’hypertension non contrôlée ; s’y ajoutent l’âge avancé, le sexe féminin et l’alcool excessif. Parmi les causes héréditaires et structurelles figurent un antécédent familial d’anévrisme, la polykystose rénale (PKRAD), le syndrome d’Ehlers-Danlos de type IV et le syndrome de Marfan. C’est pourquoi un dépistage par ARM est envisagé chez les personnes ayant deux anévrismes/hémorragies ou plus parmi leurs parents au premier degré et dans certaines maladies génétiques.
Symptômes et urgence de l’hémorragie (HSA)
Une part importante des anévrismes non rompus ne provoque aucun symptôme et est découverte fortuitement sur une IRM ou une TDM réalisée pour une autre raison. Les plus volumineux peuvent comprimer les structures voisines et provoquer une chute de la paupière, une vision double ou une perte de la vue. Lorsqu’un anévrisme se rompt, une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) se développe — une véritable urgence vitale : une douleur soudaine qui éclate en quelques secondes, décrite par les patients comme « le pire mal de tête de ma vie », peut s’accompagner d’une raideur de la nuque, de nausées-vomissements, d’une gêne à la lumière et d’une perte de connaissance. Devant un tel tableau, il faut se rendre aux urgences sans perdre de temps et appeler le numéro d’urgence. Après l’hémorragie, le resaignement et l’hydrocéphalie aiguë à la phase précoce, puis le vasospasme culminant aux jours 7 à 10, sont les dangers majeurs et sont surveillés de près en soins intensifs.
Surveiller ou traiter ?
Une opération n’est pas toujours nécessaire pour un anévrisme non rompu ; la décision est propre à chaque patient et le risque est calculé à l’aide d’outils comme le score PHASES. Pour de petits sacs de la circulation antérieure, un suivi annuel par imagerie (ARM/angio-TDM) et le contrôle des facteurs de risque (arrêt du tabac, équilibre tensionnel) suffisent souvent. Le traitement s’impose dans les situations suivantes : anévrismes au-dessus d’un certain diamètre, à croissance rapide, sacs symptomatiques entraînant des signes de compression, tailles plus petites avec antécédent familial, et patients jeunes ayant une longue espérance de vie. Autrement dit, la phrase « j’ai un anévrisme » ne signifie pas à elle seule « je dois être opéré ».
Coiling — depuis l’intérieur du vaisseau, sans incision
Dans l’embolisation par coils, on atteint l’anévrisme à l’aide d’un fin cathéter avancé depuis l’aine, et des spires de platine sont placées à l’intérieur du sac pour isoler l’anévrisme du flux sanguin. Pour les sacs à collet large, des techniques assistées par ballon ou par stent interviennent, et pour certains gros anévrismes, des stents à diversion de flux sont utilisés. L’intervention se fait sous anesthésie générale, ne nécessite pas d’ouvrir le crâne, la récupération est relativement rapide (généralement un séjour de 2 à 3 jours) et elle est privilégiée surtout chez les patients âgés ou à haut risque chirurgical. Sa principale faiblesse est que, dans certains cas, l’anévrisme peut se rouvrir avec le temps (recanalisation), et qu’elle nécessite généralement un double antiplaquettaire pendant une période ainsi qu’une angiographie de contrôle intermittente.
Clippage microchirurgical — la méthode ouverte
Dans le clippage, le crâne est ouvert et un petit clip en titane est placé au collet de l’anévrisme sous le microscope, séparant définitivement le sac de la circulation. Pendant l’intervention, le bon positionnement du clip est vérifié par angiographie à l’ICG, micro-Doppler et surveillance neurophysiologique. Offrir une solution permanente et une très faible probabilité de réouverture sont ses plus grands atouts ; il s’impose surtout dans les anévrismes complexes à collet large, ceux situés sur l’artère cérébrale moyenne et les sacs qui se rouvrent après coiling. En revanche, il nécessite d’ouvrir le crâne et sa récupération est un peu plus longue que le coiling (généralement un séjour de 5 à 7 jours). Le choix de la méthode est arrêté en pesant ensemble le diamètre, la largeur du collet, la localisation de l’anévrisme et l’état général du patient.