نه یک بیماری واحد، بلکه خانوادهای از تومورها
تومورهای مغزی بهطور کلی به دو گروه تقسیم میشوند: تومورهای اولیه که مستقیماً از بافت مغز منشأ میگیرند و تومورهای متاستاتیک که از جای دیگر بدن به مغز گسترش مییابند. گروه اولیه شامل خانواده گلیوم (آستروسیتوم، اولیگودندروگلیوم، گلیوبلاستوم)، مننژیومها که عمدتاً خوشخیماند، آدنومهای هیپوفیز با اثرات هورمونی احتمالی، نورینوم آکوستیک که از عصب تعادل منشأ میگیرد و لنفوم سیستم عصبی مرکزی است. تومورهای متاستاتیک اغلب از ریه، پستان، ملانوم و کلیه منشأ میگیرند و اغلب در بیش از یک کانون ظاهر میشوند. نحوه شکلگیری درمان را پاتولوژی (تشخیص بافتی)، نشانگرهای ژنتیکی مانند IDH، MGMT و 1p/19q و وضعیت بالینی کلی بیمار با هم تعیین میکنند. بنابراین عبارت «من تومور مغزی دارم» بهتنهایی نمیگوید چگونه باید درمان شود.
مفهوم «رزکسیون حداکثری ایمن»
اگر بخواهیم جراحی نوین تومور را در یک جمله خلاصه کنیم: برداشتن تومور با حفظ بافت عملکردی سالم. بهویژه در گلیومها، حجم تومور برداشتهشده هم بر بقا و هم بر زمان عود تأثیر میگذارد، در حالی که عملکرد حفظشده بهطور مستقیم کیفیت زندگی بیمار پس از جراحی را تعیین میکند. رویکرد بیش از حد تهاجمی میتواند باعث فلج یا از دست رفتن گفتار شود؛ رویکرد بیش از حد محتاطانه زمینه را برای عود زودرس فراهم میکند. از ابزارهایی که به برقراری این تعادل ظریف کمک میکنند میتوان به میکروسکوپ جراحی با بزرگنمایی بالا، نورناوبری که دادههای MRI/CT را به نقشه راه بلادرنگ تبدیل میکند، MRI عملکردی و تراکتوگرافی DTI که مسیرهای حرکتی و زبانی را از پیش نشان میدهند، کرانیوتومی بیداری در صورت نیاز و تکنیک فلورسانس 5-ALA که بافت گلیوم را زیر نور قابلمشاهده میکند اشاره کرد. با این حال همه این فناوریها در هر مورد لازم نیستند؛ محل ضایعه و تجربه جراحی تعیین میکنند کدامیک به کار میآید.
چه زمانی جراحی و چه زمانی راهی دیگر؟
وضعیتهای معمولی که در آنها جراحی نخستین انتخاب است عبارتاند از: مننژیوم علامتدار یا با رشد سریع، گلیوم در موقعیتی مناسب برای برداشت، آدنوم هیپوفیز که بینایی را تهدید میکند یا هورمون ترشح میکند (از طریق مسیر آندوسکوپیک ترانساسفنوئیدال)، متاستاز مغزی منفرد با بیماری اولیه کنترلشده و تومورهای جنینی دوران کودکی. در مقابل، در برخی موقعیتها تیغ جراحی بهتنهایی پاسخ نیست: در لنفوم سیستم عصبی مرکزی درمان رزکسیون نیست، بلکه شیمیدرمانی و پرتودرمانی پس از بیوپسی است؛ در محلهای عمیق مانند ساقه مغز یا تالاموس اغلب بیوپسی و گاما نایف در اولویت قرار میگیرند؛ برای متاستازهای متعدد، گاما نایف یا پرتودرمانی کل مغز ترجیح داده میشود؛ و برای مننژیوم کوچک و خاموش یا نورینوم آکوستیک کوچک، پایش یا رادیوجراحی مطرح میشود. این تصمیم هرگز توسط یک پزشک گرفته نمیشود؛ بلکه حاصل ارزیابی مشترک جراح مغز و اعصاب، نورورادیولوژیست، انکولوژیست پرتودرمانی و انکولوژیست داخلی است.
مسیر جراحی و پس از آن
فرآیند با یک معاینه عصبی دقیق، MRI با کنتراست، در صورت نیاز MRI عملکردی و تراکتوگرافی، جلسه تیمی و ارزیابی بیهوشی آغاز میشود. در حین جراحی، بیمار بر اساس محل تومور وضعیتدهی میشود؛ در حالی که بیشتر موارد تحت بیهوشی عمومی انجام میشود، در تومورهای مجاور نواحی گفتار یا حرکت در صورت نیاز از تکنیک بیداری استفاده میشود. امروزه معمولاً تراشیدن یک نوار باریک در امتداد برش کافی است؛ تراشیدن کل سر اکنون یک رویه استثنایی است. فلپ استخوانی بلند میشود، سختشامه باز میشود، تومور زیر میکروسکوپ با ناوبری برداشته میشود و لایهها یکبهیک ترمیم میشوند. بسته به نوع تومور، عمل ممکن است بین ۲ تا ۸ ساعت طول بکشد. معمولاً پس از آن ۲۴ تا ۴۸ ساعت پایش در مراقبتهای ویژه و در مجموع ۳ تا ۷ روز بستری در بیمارستان است؛ MRI پیگیری میزان تومور برداشتهشده را ارزیابی میکند و در صورت نیاز بر اساس نتیجه پاتولوژی پرتودرمانی یا شیمیدرمانی برنامهریزی میشود.
صحبت درباره خطرها بدون پنهانکاری
جراحی تومور مغزی یک عمل بزرگ است و خطرهای آن باید صادقانه بیان شود: خونریزی، عفونت، از دست رفتن عصبی موقت یا دائمی بسته به محل تومور، تورم مغزی که میتواند چند روز پس از جراحی ادامه یابد و احتمال تشنج از مهمترین آنهاست. این میزانها بر اساس محل و اندازه تومور، سن بیمار و بیماریهای همراه نوسان میکند؛ یک تیم باتجربه و برنامهریزی دقیق این خطرها را بهطور چشمگیری کاهش میدهد. نتایج نیز بهطور قابلتوجهی با نوع تومور متفاوت است: در مننژیوم خوشخیم اغلب کنترل بلندمدت ممکن است؛ در گلیوم درجه پایین کنترل قابل دستیابی است اما احتمال عود باقی میماند؛ در تومورهای درجه بالا مانند گلیوبلاستوم هدف اصلی طولانی کردن زمان با حفظ کیفیت زندگی است. ما نتایج قطعی یا تضمین وعده نمیدهیم؛ انتظارات پیش از جراحی صادقانه روی میز گذاشته میشود.