آنوریسم چیست و در چه کسانی شایعتر است؟
آنوریسمها معمولاً در حلقه ویلیس در قاعده مغز، در نقاط دوشاخهشدن رگها ایجاد میشوند؛ بیشتر شریان ارتباطی قدامی، شریان ارتباطی خلفی و شریان مغزی میانی را ترجیح میدهند. اندازه بهطور مستقیم بر خطر پارگی اثر میگذارد: در کیسههای کوچک زیر ۷ میلیمتر احتمال سالانه پارگی نسبتاً پایین است، اما با افزایش قطر این احتمال بالا میرود. دو عامل خطر اصلی قابلتغییر که باید به آنها توجه شود سیگار و فشار خون کنترلنشده است؛ به اینها سن بالا، جنس مؤنث و مصرف زیاد الکل افزوده میشود. از علل ارثی و ساختاری میتوان به سابقه خانوادگی آنوریسم، بیماری کلیه پلیکیستیک (ADPKD)، سندرم اهلرز-دانلوس نوع چهارم و سندرم مارفان اشاره کرد. به همین دلیل در افرادی که در بستگان درجهیک دو یا چند آنوریسم/خونریزی دارند و در برخی بیماریهای ژنتیکی، غربالگری با MRA مطرح میشود.
علائم و اورژانس خونریزی (SAH)
بخش مهمی از آنوریسمهای پارهنشده هیچ علامتی نمیدهند و بهطور تصادفی در MRI یا CT که به دلیل دیگری گرفته شده کشف میشوند. موارد بزرگ میتوانند با فشار بر ساختارهای مجاور باعث افتادگی پلک، دوبینی یا از دست رفتن بینایی شوند. هنگامی که آنوریسم پاره میشود، تابلوی خونریزی زیرعنکبوتیه (SAH) پدید میآید که یک اورژانس واقعی تهدیدکننده زندگی است: دردی ناگهانی که در عرض چند ثانیه میترکد و بیماران آن را ‘شدیدترین سردرد عمرم’ توصیف میکنند، ممکن است با سفتی گردن، تهوع-استفراغ، حساسیت به نور و از دست رفتن هوشیاری همراه باشد. در چنین تابلویی باید بدون اتلاف وقت به اورژانس مراجعه و با اورژانس تماس گرفت. پس از خونریزی، در دوره اولیه خونریزی مجدد و هیدروسفالی حاد، و در روزهای بعد اسپاسم عروقی (وازواسپاسم) که در روز ۷ تا ۱۰ به اوج میرسد از خطرهای اصلی هستند و در بخش مراقبتهای ویژه از نزدیک پایش میشوند.
پایش کنیم یا درمان؟
در آنوریسم پارهنشده همیشه جراحی ضروری نیست؛ تصمیم به بیمار بستگی دارد و خطر با ابزارهایی مانند امتیاز PHASES محاسبه میشود. در کیسههای کوچک گردش خون قدامی اغلب پایش تصویری سالانه با MRA/CTA و کنترل عوامل خطر (ترک سیگار، تنظیم فشار خون) کافی است. درمان در این موارد در اولویت قرار میگیرد: آنوریسمهای بزرگتر از قطری معین، مواردی که بهسرعت رشد میکنند، کیسههای علامتدار با نشانه فشار، اندازههای کوچکتر با سابقه خانوادگی و بیماران جوان با امید به زندگی طولانی. یعنی جمله ‘من آنوریسم دارم’ بهتنهایی به معنای ‘باید جراحی شوم’ نیست.
کویلینگ — روش داخلعروقی و بدون برش
در آمبولیزاسیون با کویل، با یک کاتتر باریک که از کشاله ران پیش برده میشود به آنوریسم میرسند و سیمهای مارپیچ پلاتینی را درون کیسه قرار میدهند تا آنوریسم از جریان خون جدا شود. در کیسههای با گردن پهن از تکنیکهای با کمک بالون یا استنت و در برخی آنوریسمهای بزرگ از استنتهای منحرفکننده جریان (flow diverter) استفاده میشود. این عمل تحت بیهوشی عمومی انجام میشود، نیازی به باز کردن جمجمه ندارد، بهبودی نسبتاً سریع است (اغلب ۲ تا ۳ روز بستری) و بهویژه در سن بالا یا بیماران با خطر جراحی بالا ترجیح داده میشود. مهمترین نقطه ضعف آن این است که در بخشی از موارد آنوریسم با گذشت زمان ممکن است دوباره باز شود (بازکانالشدن) و معمولاً برای مدتی داروی ضدپلاکتی دوگانه همراه با آنژیوگرافی کنترل دورهای لازم است.
کلیپگذاری میکروجراحی — روش باز
در کلیپگذاری جمجمه باز میشود و زیر میکروسکوپ یک کلیپ کوچک تیتانیومی روی ناحیه گردن آنوریسم قرار میگیرد تا کیسه برای همیشه از گردش خون جدا شود. در حین عمل، درست نشستن کلیپ با آنژیوگرافی ICG، میکرو-داپلر و پایش نوروفیزیولوژیک کنترل میشود. ارائه راهحل دائمی و احتمال بسیار پایین بازشدن مجدد از قویترین جنبههای آن است؛ بهویژه در آنوریسمهای پیچیده با گردن پهن، آنهایی که روی شریان مغزی میانی قرار دارند و کیسههایی که پس از کویلینگ دوباره باز شدهاند برجسته است. در مقابل، نیازمند باز کردن جمجمه است و بهبودی آن نسبت به کویلینگ کمی طولانیتر است (اغلب ۵ تا ۷ روز بستری). انتخاب روش با سنجیدن همزمان قطر آنوریسم، پهنای گردن، موقعیت و وضعیت کلی بیمار تصمیمگیری میشود.