La hidrocefalia y sus tipos
El LCR producido a diario en el cerebro circula por los ventrículos, pasa a la superficie cerebral y se reabsorbe a la sangre a través de las vellosidades aracnoideas. Cuando se altera el equilibrio entre producción y absorción, los ventrículos se dilatan y presionan el cerebro. Existen tres tipos básicos: en la hidrocefalia obstructiva hay un obstáculo físico delante del flujo (estenosis del acueducto, tumor, hemorragia); en el tipo comunicante el líquido fluye libremente pero la absorción está alterada; y la hidrocefalia de presión normal (HPN) es un cuadro tratable que se ve en personas mayores, que cursa con la tríada de trastorno de la marcha, incontinencia urinaria y demencia (tríada de Hakim). Distinguir de qué tipo se trata (con una RM de flujo de LCR cuando sea necesario) es la base del plan de tratamiento, porque el método que se elija depende por completo de esta distinción.
Síntomas: del lactante a la persona mayor
Los hallazgos difieren notablemente según la edad. En lactantes cuya fontanela aún no se ha cerrado llaman la atención un perímetro craneal de crecimiento rápido, el abombamiento de la fontanela, los vómitos, la inquietud y la desviación de los ojos hacia abajo (signo del «sol poniente»). En niños mayores y adultos destacan una cefalea intensa que empeora sobre todo hacia la mañana y se acompaña de vómitos, visión borrosa o doble, trastorno del equilibrio y confusión. En las personas mayores, el signo más temprano de la HPN es la «marcha magnética», en la que los pies parecen pegados al suelo; a ello se añaden la incontinencia urinaria y el debilitamiento de la atención y la memoria. La importancia de la HPN radica en que es una causa reversible de demencia; por eso un diagnóstico correcto es crucial.
La derivación ventrículo-peritoneal (DVP)
La DVP es un dispositivo de drenaje permanente que transporta el exceso de LCR de los ventrículos a la cavidad abdominal a través de una válvula y unos tubos, donde se absorbe de forma natural. El sistema consta de un catéter ventricular, una válvula que regula el flujo y un catéter peritoneal. Entra en juego en la hidrocefalia comunicante, en la HPN, en muchos casos de lactantes y niños, o en situaciones en las que la ETV no es adecuada. Su fortaleza es que puede aplicarse a un abanico muy amplio de pacientes y devuelve rápidamente la presión a la normalidad; en la HPN se informa de una mejoría significativa de la marcha y de la función cognitiva en una proporción importante de pacientes. Su debilidad es la dependencia de por vida del sistema y la acumulación con el tiempo de problemas como infección, obstrucción o rotura; en esas situaciones puede ser necesaria una revisión de la derivación.
La ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (ETV)
En la ETV se abre un pequeño orificio (estoma) en el suelo del tercer ventrículo con ayuda de un endoscopio, permitiendo que el LCR sortee la obstrucción y drene hacia el espacio subaracnoideo natural; así se reactiva el propio mecanismo de absorción del cuerpo. Para que el método funcione, la obstrucción debe estar por debajo del tercer ventrículo y el aparato de absorción debe permanecer intacto; por eso su principal campo de uso es la hidrocefalia obstructiva, como la estenosis del acueducto. Su mayor ventaja es que no deja ningún cuerpo extraño en el organismo, reduciendo así casi a cero el riesgo de infección de la derivación, y, cuando tiene éxito, ofrece una solución permanente. En casos sin complicaciones la intervención dura de 30 a 60 minutos y suele bastar un ingreso de 1 a 2 días. En cambio, no es adecuada para todos los tipos de hidrocefalia (no se prefiere sobre todo en el tipo comunicante ni en la HPN), su probabilidad de éxito es baja en lactantes pequeños y exige cierta experiencia quirúrgica. La idoneidad se predice antes de la cirugía con herramientas como la Puntuación de Éxito de la ETV (ETVSS).
Cuál para qué paciente y las válvulas programables
La decisión se toma siempre según el tipo de hidrocefalia y el paciente. En la hidrocefalia comunicante y en la HPN suele destacar la derivación; en los casos obstructivos adecuados la ETV es la primera opción. En lactantes menores de un año, como el éxito de la ETV es bajo, suele preferirse una derivación. Cuando se elige una derivación, el tipo de válvula también es determinante: mientras que las válvulas de presión fija son adecuadas para casos simples y estándar, las válvulas programables, que pueden ajustarse desde fuera con un imán sin cirugía, cobran valor sobre todo en la HPN, en pacientes con antecedente de sobredrenaje o en pacientes complejos que requieren múltiples revisiones. Una válvula programable es más costosa, pero, en la indicación correcta, eleva notablemente el éxito de la derivación. En la HPN, antes de decidir una derivación, puede realizarse una «prueba de evacuación» (prueba de extracción de LCR) que ayuda a predecir el resultado. Ningún método garantiza un éxito del cien por cien en todos los pacientes; nuestro objetivo es poder elegir el método correcto para el paciente correcto.