¿Qué es el glioblastoma?
El glioblastoma es un tumor de alto grado que surge de las células de soporte del cerebro, las células gliales (en particular los astrocitos). En la clasificación de la OMS de 2021 de los tumores del sistema nervioso central se define como un tumor astrocítico de grado 4 (IDH-wildtype). Al microscopio se caracteriza por una marcada proliferación celular, un aumento de los vasos (proliferación microvascular) y zonas de necrosis. Como infiltra el cerebro circundante con prolongaciones en forma de dedos, aun cuando su borde parezca bien definido en la imagen, ya se ha extendido a nivel microscópico; esta característica explica por qué el tratamiento no puede limitarse a la cirugía.
Síntomas y diagnóstico
Los síntomas dependen de la ubicación y la velocidad de crecimiento del tumor y suelen progresar en semanas. Es frecuente una cefalea que empeora progresivamente, náuseas y vómitos por aumento de la presión intracraneal, crisis, alteraciones del habla o del movimiento, y cambios de personalidad y cognitivos. La RM cerebral con contraste es el estudio de primera línea; suele mostrar una masa con realce en anillo, con necrosis central rodeada de edema extenso. El diagnóstico definitivo se hace mediante el análisis patológico y molecular (estado de IDH, metilación del promotor MGMT) del tejido obtenido en la cirugía o por biopsia; estos marcadores moleculares influyen en el tratamiento y el curso.
La cirugía sola no basta
El enfoque estándar del glioblastoma es la resección quirúrgica segura más amplia posible, seguida de radioterapia y quimioterapia con temozolomida concurrentes (protocolo de Stupp). El objetivo de la cirugía es reducir al máximo la carga tumoral y proporcionar un diagnóstico tisular; sin embargo, como el tumor infiltra a nivel microscópico, la cirugía no aporta una «curación», y los tratamientos posteriores son esenciales. Para realizar la resección preservando la función se utilizan la neuronavegación, el mapeo funcional, la craneotomía en vigilia cuando es necesaria y las técnicas guiadas por fluorescencia (5-ALA). Toda la decisión la toma un equipo multidisciplinar en el que la neurocirugía, la oncología radioterápica y la oncología médica trabajan juntas.
El proceso de la cirugía
En la fase de preparación se realizan una exploración neurológica detallada, una RM con contraste y, si es necesario, una RM funcional y una tractografía DTI, una reunión multidisciplinar y una evaluación anestésica. En la cirugía se coloca al paciente según la ubicación del tumor; los tumores cercanos a un área funcional se operan despierto cuando es necesario. Basta con un rasurado estrecho dentro de la línea del cabello, se retira el colgajo óseo, se abre la duramadre y se extirpa el tumor bajo el microscopio con guía de navegación. Después suele haber 24-48 horas de cuidados intensivos y unos días de hospitalización; el grado de resección se evalúa con una RM de control, y la fase de radioterapia-quimioterapia suele comenzar en unas semanas.
Gestión honesta de las expectativas
El glioblastoma es un tumor agresivo y, a pesar del tratamiento actual, su pronóstico sigue siendo limitado; decirlo con honestidad es nuestra responsabilidad como médicos. Características moleculares como la metilación del promotor MGMT pueden influir en la respuesta al tratamiento y en el curso. El tratamiento a menudo busca controlar la enfermedad, reducir los síntomas y preservar la calidad de vida en la medida de lo posible. Los riesgos de la cirugía (hemorragia, infección, déficit neurológico temporal o permanente, edema, convulsiones) se hablan abiertamente. No prometemos un resultado garantizado; el curso de cada paciente es diferente y las expectativas se comparten con claridad antes de la cirugía.