¿Qué es un aneurisma y en quién es más frecuente?
Los aneurismas se desarrollan típicamente en el polígono de Willis, en la base del cerebro, en los puntos de bifurcación de los vasos; con más frecuencia prefieren la arteria comunicante anterior, la arteria comunicante posterior y la arteria cerebral media. El tamaño influye directamente en el riesgo de rotura: mientras que en los sacos pequeños de menos de 7 mm la probabilidad anual de rotura es bastante baja, esta aumenta a medida que crece el diámetro. Los dos principales riesgos modificables en los que conviene insistir son el tabaco y la presión arterial no controlada; a ellos se suman la edad avanzada, el sexo femenino y el consumo excesivo de alcohol. Entre las causas hereditarias y estructurales figuran el antecedente familiar de aneurisma, la enfermedad renal poliquística (PQRAD), el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y el síndrome de Marfan. Por ello se plantea un cribado con ARM en quienes tienen dos o más aneurismas/hemorragias entre familiares de primer grado y en ciertas enfermedades genéticas.
Síntomas y urgencia por hemorragia (HSA)
Una parte importante de los aneurismas no rotos no da ningún síntoma y se detecta de forma casual en una RM o TC realizada por otro motivo. Los grandes pueden comprimir estructuras vecinas y provocar caída del párpado, visión doble o pérdida de visión. Cuando el aneurisma se rompe, se desarrolla un cuadro de hemorragia subaracnoidea (HSA), que es una verdadera urgencia que amenaza la vida: un dolor súbito que estalla en segundos, descrito por los pacientes como «el peor dolor de cabeza de mi vida», puede acompañarse de rigidez de nuca, náuseas-vómitos, molestia con la luz y pérdida de conciencia. Ante semejante cuadro hay que acudir a urgencias sin perder tiempo y llamar a emergencias. Tras la hemorragia, en el periodo precoz destacan el resangrado y la hidrocefalia aguda, y en los días siguientes el espasmo vascular (vasoespasmo) que alcanza su pico hacia el día 7-10; se vigila estrechamente en cuidados intensivos.
¿Vigilamos o tratamos?
En un aneurisma no roto no siempre es necesaria la cirugía; la decisión es individual y el riesgo se calcula con herramientas como la escala PHASES. En los sacos pequeños de la circulación anterior, a menudo basta con un seguimiento por imagen anual con ARM/ATC y el control de los factores de riesgo (dejar de fumar, equilibrar la presión arterial). El tratamiento pasa a primer plano en estas situaciones: aneurismas por encima de cierto diámetro, los de crecimiento rápido, sacos sintomáticos con signos de compresión, tamaños menores con antecedente familiar y pacientes jóvenes con larga esperanza de vida. Es decir, la frase «tengo un aneurisma» no significa por sí sola «debo operarme».
Coiling: método endovascular sin incisión
En la embolización con coils se llega al aneurisma mediante un catéter fino introducido por la ingle y se colocan filamentos en espiral de platino dentro del saco, aislando el aneurisma del flujo sanguíneo. En sacos de cuello ancho se emplean técnicas asistidas con balón o stent, y en algunos aneurismas grandes intervienen los stents derivadores de flujo (flow diverter). El procedimiento se realiza bajo anestesia general, no requiere abrir el cráneo, la recuperación es relativamente rápida (a menudo 2-3 días de ingreso) y se prefiere especialmente en pacientes de edad avanzada o con alto riesgo quirúrgico. Su principal punto débil es que en una parte de los casos el aneurisma puede reabrirse con el tiempo (recanalización) y suele requerir durante un tiempo doble antiagregación con angiografía de control periódica.
Clipaje microquirúrgico: método abierto
En el clipaje se abre el cráneo y, bajo el microscopio, se coloca un pequeño clip de titanio en la zona del cuello del aneurisma, separando el saco de la circulación de forma permanente. Durante el procedimiento, la correcta colocación del clip se controla con angiografía ICG, micro-Doppler y monitorización neurofisiológica. Sus mayores fortalezas son ofrecer una solución permanente y una probabilidad muy baja de reapertura; destaca especialmente en aneurismas complejos de cuello ancho, en los situados en la arteria cerebral media y en sacos reabiertos tras el coiling. En cambio, requiere abrir el cráneo y su recuperación es algo más larga que el coiling (a menudo 5-7 días de ingreso). La elección del método se decide sopesando conjuntamente el diámetro del aneurisma, la anchura del cuello, su ubicación y el estado general del paciente.