Was ist ein Aneurysma, und wer ist anfälliger dafür?
Aneurysmen entwickeln sich typischerweise im Circulus Willisii an der Hirnbasis, an den Verzweigungspunkten der Gefäße; am häufigsten bevorzugen sie die Arteria communicans anterior, die Arteria communicans posterior und die Arteria cerebri media. Die Größe beeinflusst das Rupturrisiko unmittelbar: Während die jährliche Rupturwahrscheinlichkeit bei kleinen Säcken unter 7 mm recht gering ist, steigt sie mit zunehmendem Durchmesser. Die beiden wichtigsten beeinflussbaren Risiken sind Rauchen und unkontrollierter Bluthochdruck; hinzu kommen höheres Alter, weibliches Geschlecht und übermäßiger Alkohol. Zu den erblichen und strukturellen Ursachen zählen eine familiäre Aneurysma-Vorgeschichte, die polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD), das Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV und das Marfan-Syndrom. Daher wird ein Screening per MRA bei Personen erwogen, die zwei oder mehr Aneurysmen/Blutungen unter Verwandten ersten Grades aufweisen, sowie bei bestimmten genetischen Erkrankungen.
Symptome und der Notfall der Blutung (SAB)
Ein beträchtlicher Teil nicht rupturierter Aneurysmen verursacht keine Symptome und wird zufällig bei einer aus anderem Grund durchgeführten MRT oder CT entdeckt. Größere können auf benachbarte Strukturen drücken und ein herabhängendes Augenlid, Doppelbilder oder Sehverlust verursachen. Wenn ein Aneurysma rupturiert, entwickelt sich eine Subarachnoidalblutung (SAB) — ein echter lebensbedrohlicher Notfall: ein plötzlicher Schmerz, der innerhalb von Sekunden ausbricht und von Patienten als „die schlimmsten Kopfschmerzen meines Lebens“ beschrieben wird, kann von Nackensteifigkeit, Übelkeit-Erbrechen, Lichtempfindlichkeit und Bewusstseinsverlust begleitet sein. Bei einem solchen Bild muss man ohne Zeitverlust in die Notaufnahme und den Notruf wählen. Nach der Blutung sind Nachblutung und akuter Hydrozephalus in der Frühphase sowie der an Tag 7–10 gipfelnde Gefäßspasmus (Vasospasmus) die hervorstechenden Gefahren und werden auf der Intensivstation engmaschig überwacht.
Beobachten oder behandeln?
Bei einem nicht rupturierten Aneurysma ist nicht immer eine Operation erforderlich; die Entscheidung ist patientenspezifisch, und das Risiko wird mit Werkzeugen wie dem PHASES-Score berechnet. Bei kleinen Säcken der vorderen Zirkulation genügen oft eine jährliche Bildgebungskontrolle per MRA/CTA und die Kontrolle der Risikofaktoren (Rauchstopp, Blutdruckeinstellung). Eine Behandlung tritt in folgenden Situationen in den Vordergrund: Aneurysmen über einem bestimmten Durchmesser, rasch wachsende, symptomatische Säcke mit Druckzeichen, kleinere Größen mit familiärer Vorgeschichte und junge Patienten mit langer Lebenserwartung. Der Satz „Ich habe ein Aneurysma“ bedeutet also für sich genommen nicht „Ich muss operiert werden“.
Coiling — von innen im Gefäß, ohne Schnitt
Bei der Coil-Embolisation wird das Aneurysma mit einem dünnen, von der Leiste vorgeschobenen Katheter erreicht, und Platinspiralen werden in den Sack eingebracht, um das Aneurysma vom Blutfluss zu isolieren. Bei breithalsigen Säcken kommen ballon- oder stentgestützte Techniken zum Einsatz, und bei manchen großen Aneurysmen werden Flow-Diverter-Stents verwendet. Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose, erfordert kein Öffnen des Schädels, die Erholung ist relativ schnell (in der Regel ein Aufenthalt von 2–3 Tagen), und er wird besonders bei älteren oder operativ risikoreichen Patienten bevorzugt. Seine wichtigste Schwäche ist, dass sich das Aneurysma in einigen Fällen mit der Zeit wieder öffnen kann (Rekanalisation), und dass in der Regel für eine Zeit eine duale Thrombozytenhemmung sowie eine intermittierende Kontrollangiografie erforderlich sind.
Mikrochirurgisches Clipping — die offene Methode
Beim Clipping wird der Schädel geöffnet und unter dem Mikroskop ein kleiner Titan-Clip am Hals des Aneurysmas gesetzt, wodurch der Sack dauerhaft vom Kreislauf getrennt wird. Während des Eingriffs wird der korrekte Sitz des Clips mit ICG-Angiografie, Mikro-Doppler und neurophysiologischer Überwachung geprüft. Eine dauerhafte Lösung und eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit eines Wiederöffnens zu bieten, sind seine größten Stärken; es tritt besonders bei breithalsigen komplexen Aneurysmen, solchen an der Arteria cerebri media und nach Coiling wieder geöffneten Säcken in den Vordergrund. Demgegenüber erfordert es das Öffnen des Schädels, und seine Erholung ist etwas länger als beim Coiling (in der Regel ein Aufenthalt von 5–7 Tagen). Welche Methode gewählt wird, entscheidet sich, indem Durchmesser, Halsbreite, Lage des Aneurysmas und der Allgemeinzustand des Patienten gemeinsam abgewogen werden.